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蛛网膜下腔出血后脑缺血的预防与治疗

发布时间:2019-09-08 浏览次数:

  在蛛网膜下腔出血患者中,迟发性脑缺血可导致患者的不良预后甚至死亡,幸存者也可因此而遗留运动障碍或认知功能障碍,降低生活质量。本文基于目前可用的证据,结合专家的知识和经验,总结了此类患者的预防和治疗要点,旨在为临床医生提供结构化的方案,为患者提供最佳管理,改善预后。

  传统上认为,动脉狭窄伴血管下游低血流量和缺血是蛛网膜下腔出血(SAH)患者神经功能恶化的唯一原因。在血管造影中,大多数SAH患者可有血管收缩的表现,但只有20%~30%的患者会出现迟发性脑缺血(DCI),即使没有血管收缩的证据,或在不受血管痉挛影响的区域,仍然有可能发生脑梗死。迟发性脑缺血和脑梗死的定义及特点见下表。

  数十年来,人们一直在关注着SAH患者DCI的预防方法,但不幸的是,大多数研究得到的结果都是令人失望的,目前几乎没有可用的选择。

  尼莫地平是二氢吡啶钙通道拮抗剂,是迄今为止唯一一种与SAH患者更好的预后相关的预防性干预用药。目前已有多项试验证明了其获益,口服尼莫地平60mg,每4小时一次,连续用药21天,可以显著减少脑梗死。静脉注射尼莫地平在欧洲获批作为替代用药。

  由于尼莫地平可引起低血压,因此可以每2小时30mg分别给药,或每4小时给药量减少至30mg。目前有一项第3期临床试验正在进行,以评估单次脑室内给予尼莫地平微粒(600mg)的疗效,旨在优化其功效,减少副作用。

  血液及其分解产物的存在与血管痉挛密切相关。人们已经进行了诸多尝试,以加速蛛网膜下腔内血液的清除,希望这可以有助于预防延迟发生的动脉痉挛。唯一一项使用rt-PA术中给药的随机对照试验(RCT)未显示出对结果的任何影响,此外,腰椎引脊液的两项RCT在6个月改善mRS或GOS评分上也并未成功。此外,其他的干预措施,包括脑池内冲洗或使用尿激酶,目前的报告结果喜忧参半,这种技术尚不能广泛提倡。

  SAH后经常会发生低血容量和低钠血症,并且与此后的DCI存在相关性。回顾性数据表明,对患者进行液体限制可能是有害的,并且由于血容量不足而增加了DCI的风险,而以正常血钠值为目标的等渗晶体液复苏有利于预防DCI。

  此外,给予患者氟氢可的松(0.2~0.4 mg/d)已被证实可以减少低钠血症的发生,从而减少DCI。还有证据表明,高渗盐水(3%)对于改善低钠血症的急性症状通常是有效的。

  本文将患者的管理流程归为新发DCI的一线治疗,以及针对难治性DCI的二线疗法两个阶段。但需要注意,管理始终应当基于个体患者的情况。

  使用血管加压药来维持血压仍是DCI一线治疗的基石。生理盐水推注(15mL / kg,1h内)可增加脑血流量。去甲肾上腺素、多巴胺和去氧肾上腺素诱导的高血压均可以显著改善脑血流量或脑氧合情况,研究证实有70%患者的神经缺陷可出现临床改善。其中,去甲肾上腺素对α和β受体均有刺激作用,发生心动过速的可能性较低,血液动力学反应可靠,因此可作为一线治疗。此外也有报道称,精氨酸加压素可作为SAH患者的补充性血管加压药。

  根据患者的基线血压确定升压目标,范围通常在160~180 mmHg之间,然后逐步提升目标。一旦治疗开始,如果患者在30分钟内没有反应,则应该对升压目标进行升级。大多数中心使用的最高升压目标标准为脑灌注压120 mmHg,平均动脉压140 mmHg,收缩压220 mmHg。治疗过程中,临床医生应监测并发症的发生情况,如心力衰竭等。此外有研究证实,即使是未破裂动脉瘤患者,诱导升压治疗也是安全的。

  至于高血压疗法的降级过程,目前文献中证据较少。有作者认为,应当在逐步撤药之前确认患者的神经系统症状维持了24~48小时的稳定状态,同时对患者的缺血复发情况进行监测。

  研究证实,维持较高中心静脉压的预防性高血容量治疗未能防止DCI的发生,并且有研究表明,高血容量治疗增加了肺水肿的风险,特别是在心脏功能障碍的情况下。目前的指南建议使用等渗液体适当校正血容量不足即可,同时避免液体超负荷。

  超过50%的SAH患者可出现贫血,有研究显示,血红蛋白低水平与一些年龄组患者的脑组织缺氧和代谢性贫血有关。不过,SAH患者的血红蛋白水平阈值仍然存在争议,同时,输血治疗可能会导致一些医疗并发症,并且有研究认为输血可导致不良预后和更高的死亡率。

  根据神经重症监护学会的指南,建议对于没有DCI的SAH患者,将输血阈值控制在80 g/L,如果患者出现了DCI,对一线治疗无反应,则阈值可提升至更积极的90~100 g/L水平。

  对于尽管进行了血液动力学优化,但仍然存在显著神经功能障碍的难治性DCI患者,下一步的措施应当是血管内治疗。血管内治疗可以细分为机械扩张和动脉内输注血管扩张剂。

  球囊血管成形术对于脑血流的改善已得到明确证实,缺点是有高达5%的患者可能在术中出现严重并发症,包括栓塞、血栓形成、血管夹层和血管破裂。如果临床医生确信,患者的局部缺血可以由确定的局部血管痉挛来解释,则血管成形术不失为一种有效的治疗。

  许多研究已经通过各类辅助检查显示了动脉内血管扩张剂对血管痉挛的逆转作用。动脉内血管扩张剂相对于球囊成形术有一些优势,包括更好的远端穿透力、香港新报跑狗图,更多的扩散效应和更好的安全性,缺点则包括由于药物的短期持续作用造成的复发性血管痉挛,继发于血管舒张的颅内压升高,以及由于全身效应引起的低血压。目前最常用的药物是动脉内尼卡地平10~20mg或维拉帕米20~40mg,在约1小时内输注。在难治性严重血管痉挛的病例中,有报道显示最高使用剂量高达720mg。

  一些研究证实,使用液体和正性肌力药物增加心输出量是可行的,并且可以改善SAH患者的脑灌注。其中,多巴酚丁胺对严重血管痉挛的SAH患者可起到较好的脑血流改善作用,米力农则可以提供比多巴酚丁胺更有效的正性肌力作用。一旦动脉血压得到优化,心输出量增加可作为二线的血液动力学干预手段。建议使用可靠的心输出量监测装置,以心脏指数大于4.0 L / min / m2为目标进行治疗。

  尽管采取了上述措施,但面对持续进展的神经损伤时,临床医生可以尝试选择不基于证据的治疗方案,包括输注高渗盐水、低温治疗、通过脑室导管给予血管扩张剂、主动脉分流和主动脉球囊泵治疗。这些治疗手段多为试验性干预,在极端情况下也是一种选择。

  预防、监测和逆转SAH的DCI是临床医生的重要任务,早期诊断和治疗是改善症状性DCI患者预后的关键。虽然充满了许多困难,但此类患者的治疗手段并不是最少的,并且新的干预措施在经历了研究的尝试之后,相信可以为患者带来更好的结果。